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问1：个人账户是什么，为什么要改革？

个人账户就是大家俗称的医保卡的钱或者“小药钱”，是由职工医保统筹基金按月打入医保卡里，用于支付日常门诊医疗费用和药店购药费用，这部分钱既不是医保返还金，也不是福利补贴。个人账户制度运行20多年来，积累的问题越来越多，弊端日益凸显。一是个人账户资金归个人使用，导致患病人群不够用，健康人群花不完，资金大量沉淀，未能充分体现医疗保险共济互助的作用。二是门诊保障缺乏，医保统筹基金不报销，导致应该在门诊治疗的小病去住院治疗，低标准住院等现象多发频发，浪费了医疗资源和医保基金。三是个人账户积累的资金有限，不能满足绝大多数老年患者的门诊检查和治疗需要。基于上述原因，各地实施改革，建立普通门诊统筹和减少个人账户划拨资金同步进行，继续保留了职工医保个人账户设置和部分功能，以往积累的钱仍由个人支配。

问2：改革后参保群众待遇有哪些变化？

答：主要有三个方面的变化。一是医院门诊看病可以报销了。参保人到医院看病或开药，达到门槛费之后，可以像住院一样由统筹基金按比例报销，门诊需求多和费用高的人，医保报销相对更多了。比如，以往只有住院才能报销的项目，如胃肠镜等治疗项目，以及CT、彩超、核磁共振等检查项目，现在门诊也都能报销了。二是常见病诊疗和用药的保障水平更高了。以往常见病门诊只能依靠个人账户，参保职工多数去药店购药治疗，改革后门诊治疗比单纯药房购药治疗更系统更有效。全省改革地区有个人账户的参保职工，年人均减少860元左右，相应地医保年度报销额度是减少额的3倍以上，门诊报销的金额大幅度高于个人账户减少金额，门诊统筹相对个人账户的保障能力明显提升。三是符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹的支付范围。随着处方流转与外配纳入医保报销的政策逐步落地生效，参保人持处方购药也能享受到医保报销待遇。此外，门诊共济改革后，退休职工整体受益最多，参保患者门诊及日常用药负担过重问题得到较好解决。

问3：参保职工如何享受到普通门诊统筹待遇？

答：参保职工要在门诊定点医疗机构持卡就医结算。定点的范围，不仅包括各级综合医院和专科医院，还包括社区卫生服务中心和乡镇卫生院等基层医疗机构，并逐步将能够直接结算的社区卫生站（室）纳入定点范围。在门诊定点医疗机构就诊时，参保职工不需要申请，持医保卡或者医保电子凭证就能直接报销结算，只需支付个人应承担的费用。

各市医保具体如何结算，以锦州市在职职工为例进行说明。假设2023年1月，某职工第一次在三级定点医疗机构门诊就医，政策范围内费用为1200元，门诊统筹起付标准600元，1200-600=600元，报销比例是50%，600*50%=300元，所以，该职工第一次门诊治疗报销300元。2023年2月，该职工再次到三级医院门诊复查，政策范围内花费700元，由于他在本年度门诊就医已达起付标准（年度内已累计达到600元，不重复支付），所以，报销700*50%=350元。此次个人花费700元，报销350元。接下来，该职工不论在二级或一级定点医疗机构就诊，都直接享受60%的门诊报销，直到年内医保报销达到3000元限额时停止。

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